Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft trägt zur Aufgabe bei, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen werden durch Beiträge finanziert. Dazu entrichten die Mitglieder und die Arbeitgeber Beiträge, die sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten.
Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) und die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder (hier im Auftrag das HLfGP) haben mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der seiner Aufsicht unterstehenden Institutionen und deren Arbeitsgemeinschaften gemäß § 274 SGB V und § 46 Abs. 6 SGB XI zu prüfen.
Diese Aufgabe wird in Hessen durch die Abteilung VI, Dezernat 4 „Sozialversicherung“ des HLfGP wahrgenommen.
Regelmäßig geprüft werden
- die landesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen,
- AOK Hessen
- Merck BKK
- BKK Herkules
- BKK Karl Mayer
- BKK Werra Meissner
- der Medizinische Dienst Hessen,
- die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH),
- die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZVH),
- die Gemeinsamen Prüfungsstellen der Ärzte und Krankenkassen in Hessen,
- die Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen (aktuell nur die ITSCare GbR).
Darüber hinaus wird zwischen den Krankenkassen jährlich ein Risikostrukturausgleich (RSA) durchgeführt. Mit dem RSA werden die finanziellen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfond für die Leistungsausgaben der Krankenkassen in Abhängigkeit von der Zahl der Versicherten und deren Verteilung nach Alter, Geschlecht und Risikogruppen (§ 266 SGB V) verteilt.
Die Prüfung des Risikostrukturausgleichs sowie die Beitragsfestsetzung und -einziehung durch Krankenkassen und Weiterleitung an den Gesundheitsfond (§ 252 Abs. 5 SGB V) obliegt ebenfalls dem HLfGP.
Das Dezernat Sozialversicherung erstellt aus den Ergebnissen seiner Prüfungen Berichte, die an den Vorstand und Verwaltungsrat der geprüften Institutionen, sowie an die zuständige Aufsichtsbehörde (z.B. Sozialministerium) weitergeleitet werden. Aufgrund der sensiblen Dateninhalte sind die Prüfberichte ausschließlich für die genannten Empfänger bestimmt und können nicht öffentlich eingesehen werden.
Im Rahmen der Prüfungen wird neues Fachwissen in den Gedankenaustausch mit den geprüften Stellen eingebracht. Die Prüfungen dienen daher auch der Beratung und verfolgen das Ziel der dauerhaften Qualitätsverbesserung.
